Inschrijfformulier Introductiekamp 2018

Voornaam (verplicht):

Achternaam (verplicht):

E-mail (verplicht):

Geboortedatum (verplicht):

Telefoonnummer (verplicht):

Vegetariër(verplicht):

Contactpersoon in geval van nood (verplicht):

Telefoonnummer contactpersoon in geval van nood (verplicht):

Eventuele medische informatie (medicijnen, allergieën of blessures). De introductiecommissie behandelt deze informatie vertrouwelijk:

Eventuele gemaakte keuze TOC blok 1/2:

Verklaring
Ik verklaar bij dezen dat ik Studiestichting Alias op de hoogte heb gesteld van essentiële medische informatie over mezelf. Ik weet dat deelname aan dit kamp geheel op eigen risico geschiedt en dat Stichting Alias noch de Universiteit Utrecht op geen enkele manier aansprakelijk kan worden gesteld. De voorwaarden van de organiserende partij (Alias) staan opgesteld in het Huishoudelijk Reglement. (verplicht):

Ik ga akkoord

Hierbij machtigt ondergetekende (verplicht):

Studiestichting voor Taal- en cultuurstudies Studenten Alias te Utrecht om eenmalig per automatische incasso het bedrag van €40,00 af te schrijven van IBAN (verplicht):

Ten name van (rekeninghouder) (verplicht):

De voorwaarden zijn bij ondergetekende bekend en hij/zij gaat hiermee akkoord.
Het is bij ondergetekende bekend dat hij/zij het recht heeft om bovenstaand bedrag binnen 30 dagen terug te laten boeken op eigen rekening. (verplicht):

Ik ga akkoord

Voorwaarden:

Ondergetekende gaat akkoord met het opslaan van bovenstaande gegevens door Stichting voor Taal- en cultuurstudies Studenten (Alias). Ook gaat ondergetekende akkoord met het plaatsen van foto's op de officiële Facebookpagina van Alias, ondergetekende behoudt het recht om foto's op verzoek te laten verwijderen (verplicht):

Ik ga akkoord.